Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются самой распространенной патологией детского возраста. В связи с отсутствием согласованных протоколов лечения, преувеличением роли медикаментозной терапии в лечении ОРЗ, респираторные заболевания являются основной причиной полипрагмазии в педиатрии. Существенное место среди необоснованных назначений при острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) занимают антибактериальные препараты. Такое положение сохраняется несмотря на полученные в условиях клинического испытания убедительные доказательства отсутствия эффекта антибиотиков как в отношении продолжительности течения ОРВИ и выраженности симптоматики, так и в отношении профилактики бактериальных осложнений [2]
Антибиотики детям при ОРВИ назначают в разных странах с частотой 16-80%; во Франции этот показатель равен 24% [6], в США – 25% [7]. В Канаде среди детей с фебрильной температурой антибиотики были назначены 38% детей с бронхиолитом, 24% больных с обструктивным бронхитом и 14% — с признаками только ОРВИ [8]. Хотя в Дании частота назначения антибиотиков ниже, по крайней мере, 1 курс антибиотиков в течение 1 года получают. 2/3 детей в возрасте до 2 лет [9]. В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается бо-лее низкой их доступностью. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскому работнику [10].
Цель работы: изучить тактику антибактериального лечения острых респира-торных заболеваний участковыми врачами.
Материалы и методы
Проведена экспертная оценка клинической диагностики участковыми врачами различных форм ОРЗ и целесообразности назначения и выбора антибактериального препарата. Экспертная оценка клинического диагноза осуществлялась путем сопоставления описанной в амбулаторной карте симптоматики ОРЗ и выставленного диагноза. Мы отдавали себе отчет в том, что ретроспективный анализ мед. документации не всегда позволяет верифицировать диагноз, а так-же то, что без отоскопии участковыми врачами вероятна гиподиагностика острых средних отитов. Однако, мы не ставили задачей выявление истинной струк-туры ОРЗ, а анализировали лишь адекватность врачебных назначений относительно выставленных этими же врачами клинических диагнозов.
Для изучения терапевтической тактики при ОРЗ сплошным методом были изучены амбулаторные карты 500 детей, наблюдающихся в 3 поликлиниках г. Москвы. Всего проанализированы 1469 эпизодов ОРЗ, возникших в 1998- 2001 гг.
Для изучения влияния возраста больного на лечебную тактику были выбраны дети 2 возрастных групп: 1-2 года жизни( 257 детей) и 5-6 лет (113 детей), наблюдавшихся в поликлинике ЮЗАО и г, Зеленограда; была изучена также терапевтическая тактика при 591 эпизоде ОРЗ у 130 детей в возрасте 5-10 лет, наблюдавшихся в поликлинике ЦАО. Для получения данных о минимально оправданной частоте назначения антибио-тиков при ОРЗ одним из авторов статьи в эпидемический сезон (зима 2001 г.) в течение 2 мес. выполнялась работа участкового педиатра; выполнено 113 вызо-вов на дом по поводу ОРЗ.
Неосложненными ОРЗ считались следующие клинические формы: ОРВИ, аде-новирусная или энтеровирусная инфекции, грипп, ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит. Острый бронхит, как простой, так и обструктивный чаще всего имеет вирусную этиологию и поэтому рассматривался нами как неосложненное ОРЗ. Поскольку возбудителем бронхита могут быть и атипичные бактерии (хламидии и микоплазмы), антибактериальная терапия бронхитов анализируется более детально.
К осложненным ОРВИ мы относили отит, гайморит, пневмонию; хотя тонзиллит в большинстве случаев имеет вирусную природу, педиатры, в отсутствие возможностей бактериологического исследования, правомерно назначали анти-бактериальные средства.
Результаты работы
При экспертной оценке клинической диагностики ОРЗ было установлено, что, в целом, выставленные диагнозы соответствовали описанной в амбулаторной карте клинической картине. Переквалифицировать диагноз пришлось в 15 эпизодах ОРЗ, когда диагноз обструктивного бронхита был выставлен без указаний каких-либо признаков бронхиальной обструкции и в 6 случаях, когда клинический диагноз пневмония не подтверждался ни описанием очаговых физикальных изменений в легких, ни результатами рентгенологического исследо-вания грудной клетки. Изучение температурной реакции при неосложненных ОРЗ показало, что фебрильная температура регистрировалась в 23 % случаев, причем в большинстве случаев кратковременная (1-2 дня). Более чем у половины детей респираторное заболевание протекало на фоне нормальной или субфебрильной температуры. С учетом проведенного анализа структура ОРЗ.