Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствамиоправдано лишь в определенных ситуациях. К сожалению, многие родители (да и врачи) считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [6] жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка, как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию, во многом носит защитный характер. Лихорадка развивается вследствие действия на гипоталамические терморегуляторные центры эндогенных пирогенов – цитокинов. Это интерлейкины (Ил–1 и Ил–6), фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор и интерферон– ? . На животных моделях было продемонстрировано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки [7]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов [8], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. Многие микробы снижают способность к размножению при повышении температуры. И лишь повышение температуры к 40°С усиливает метаболизм, потребление О2 справляется с этим легко, если не считать дискомфорт, но у детей с патологией лихорадка может ухудшать состояние, а при поражении ЦНС привести к отеку мозга, судорогам. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 месяцев. Снижение температуры при лихорадке с помощью жаропонижающих не влияет на вызвавшую ее причину, они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень. Жаропонижающие не сокращают общей длительности лихорадочного периода при ОРЗ, ветряной оспе и других инфекциях, они удлиняют период выделения вирусов при ОРЗ [9,10,11]. Показано угнетающее действие антипиретиков на продукцию ФНО– ?___ и противоинфекционную защиту [12]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°, что не таит в себе какой–либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождаетсяулучшением самочувствия ребенка.
Показания для снижения температуры следующие [2]: 1. Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре >39,0°, и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли. 2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также детям 0–3 месяцев жизни: при температуре >38–38,5° С учетом того, что жаропонижающие – наиболее широко используемые в детском возрасте средства, их выбор следует основывать прежде всего на их безопасности, а не силе их эффекта, которая, как правило, зависит от дозы. Это тем более важно, что обладающие сильным эффектом средства нередко вызывают состояние гипотермии с температурой ниже 34,5–35,5°. Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза – 10–15 мг/кг, суточная – 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты, чем парацетамол (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, требующих противовоспалительного эффекта (артралгии, мышечные боли и т.д.). При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота ввиду связи с развитием синдрома Рея, метамизол внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Недопустимо применение нимесулида ввиду его гепатотоксичности; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не используются больше нигде в мире. Следует избегать курсового приема жаропонижающего, т.к. это может затруднить диагностику бактериальной инфекции и своевременное начало ее лечения. Повторную дозу следует дать только после нового повышения температуры до указанного выше уровня; одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности последнего.
Фебрильные судороги обычно кратковременны и имеют хороший прогноз. Длительные (более 15 минут), особенно повторные или фокальные, судороги требуют введения литической смеси (или р–ра метамизола 50% в/м 0,1 мл/год жизни), а также диазепама (0,5% раствор в/м или в/в по 0,1–0,2 мг/кг повторно, максимально 0,6 мг/кг за 8 часов).
Стеноз гортани (круп) при вирусном ларингите чаще всего проходит самостоятельно; в/м введение 0,6 мг/кг дексаметазона или ингаляционного стероида предотвращает прогрессирование стеноза гортани. Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из–за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в т.ч. приготовленный дома раствор поваренной соли – на 1 стакан воды соль на кончике ножа) – по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день – в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Оральные средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламирн, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет применяют Фервекс для детей, не содержащий этих препаратов.
Противогистаминные препараты, в т.ч. второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [1]. Показанием для противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия – глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их стимулирующее кашель действие аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции, вплоть до анафилаксии. Их назначение – скорее, традиция, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми. Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды для его применения практически нет; карбоцистеин применяют при бронхите в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид. Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; с возраста 30 месяцев используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле и применяемый как назально, так и орально. Аэрозольные ингаляции воды, физраствора и др. при ОРЗ не показаны.
При поражении бронхов естественно стремление доставить лечебный препарат в глубокие отделы органов дыхания ингаляциями пара или аэрозоля. Паровые ингаляции опасны и малоэффективны, в бронхи пар не в состоянии доставить заметный объем жидкости, при ларингитах и крупе более эффективны аэрозоли стероидов. К методам, направленным на введение небольших доз лекарств, воздействующих только на слизистую, относятся аэрозоли симпатомиметиков и стероидов – как дозированные, так и через небулайзер, более приемлемы у маленьких детей, которые не в состоянии синхронизировать вдох с нажатием дозированного аэрозоля. Доставка больших объемов препаратов – в основном, муколитических (ацетилцистеина и других муколитиков, физраствора), антибиотиков – через небулайзер или ультразвуковой аппарат практикуются у больных муковисцидозом, но при острых бронхитах это не рационально и лишь усложняет лечение. К тому же, аэрозольные аппараты быстро контаминируются псевдомонадами, и их очистка представляет большие трудности.
Бронхиальная обструкция возникает у грудных детей на 2–4–й день ОРВИ при картине бронхиолита или обструктивного бронхита; ОРВИ – самая частая причина астматического приступа у маленьких детей. Неотложных мер требуют больные, у которых обструкция сопровождается учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше, беспокойством, напряжением межреберных мышц на выдохе, затруднением вдоха, центральным цианозом, снижением РО2 и повышением РСО2. Препаратами выбора для снятия тяжелой обструкции являются ? 2–агонисты – через небулайзер или дозированный ингалятор (2 дозы без спейсера или, лучше, 3–4 дозы через спейсер емкостью 0,7–1 л). Вместе с ? –агонистом можно ввести кортикостероид – в/м или в ингаляции (наиболее эффективно – через небулайзер). Использование теофиллина внутрь и в/м менее надежно и часто вызывает побочные явления. Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны, при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивительна популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров (?) поваренной соли», как в соляной шахте. Но соляная шахта воздействует не солью (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистотой воздуха от пыли и других аллергенов, да и сидят в ней не по 15 минут! Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, и тем не менее, многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение. Указанные в этом разделе средства (за немногими исключениями) нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом видим больных с побочными явлениями такого лечения.
Поэтому хорошим правилом является минимизация лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ. Противовирусные средства Большинство ОРВИ у детей протекает в легкой и среднетяжелой форме, не представляя серьезной угрозы; температура в течение 2–3 дней, катаральные явления, длящиеся 1–2 недели, вряд ли требуют серьезного вмешательства. Противовирусные химиопрепараты, выбор которых в практике ограничен, показаны лишь в более тяжелых случаях при условии их применения в первые 24–36 часов болезни. Применяется 5–дневный курс ремантадина: детям 3–7 лет 1,5 мг/кг/сут в 2 приема, 7–10 лет – по 50 мг 2, старше 10 лет – 3 раза в сутки [13]. Арбидол со сходным противовирусным действием также является индуктором интерферона. Назначается детям 7–10 лет по 100 мг 2 раза, старше 10 лет – 3 раза в сутки [13]. И ремантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2 и смешанных инфекциях, так и при негриппозных ОРВИ [14] . Используемые местно (в нос, в глаза) препараты Флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, Бонафтон, Локферон и др. показаны, например, при аденовирусной инфекции, но их эффект оценить трудно. Из индукторов интерферона у детей старше 7 лет используют амиксин – при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 250 мг/сут в течение первых 2 суток, а затем по 125 мг/сут еще 3–4 дня. Антибактериальные средства Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. К сожалению, постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих клинических проявлений бактериальных и вирусных процессов (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле). Трудности усугубляются и тем, что экспресс–методы этиологической диагностики практически недоступны, да и выявление того или иного микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли ввиду широко распространенного носительства: большинство бактериальных заболеваний вызывается возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях. В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а скорее всего, вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и способствуют тем самым их заселению несвойственной (чаще кишечной) флорой [15]. Назначение антибиотиков при вирусных ОРВИ – явление распространенное.
Наши собственные данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ , в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: в литературе описываются самые разнообразные цифры частоты использования антибиотиков при ОРВИ у детей – от 14 до 80% [16,17,18]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% – [3]), США (25% – [4]). В Канаде среди детей с ОРЗ, сопровождающейся фебрильной температурой, антибиотики были назначены 38% детей с бронхиолитом, 24% – с обструктивным бронхитом и 14% – с признаками только ОРВИ [19]. В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. Но в Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскомуработнику [20]. Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия – различные сыпи и другие аллергические проявления. Дело в том, что при бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина–монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще. Другая опасность избыточного применения антибиотиков – распространение лекарственноустойчивых штаммов пневмотропных бактерий, что отмечено во многих странах мира. Частота лекарственной устойчивости повышается и с увеличением длительности предшествующего антибактериального лечения [21]. Особенно опасны в этом отношении макролиды, которые накапливаются и медленно выводятся из клеток, создавая длительные периоды суббактерицидных концентраций, что способствует отбору устойчивых микробных особей – как к макролидам, так и к ? –лактамам. Сокращение применения макролидов ведет к восстановлению чувствительности флоры [22]. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение. Но есть еще один аспект, который не следует игнорировать – это влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т–хелперного ответа 2 типа (Тh–2) уступает более зрелому ответу Т–хелпер–1–го типа (Тh–1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [14]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh–2 направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.