Лечение гриппа основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Больной гриппом должен находиться на постельном режиме, быть максимально изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка (менингит, менинго-энцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.); госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные отделения. Медикаментозное лечение проводится по программе протокола.
Все больные гриппом независимо от тяжести болезни получают:
• обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.);
• бруфен-сироп, или тайленол, или парацетамол в возрастной дозировке — при повышении температуры тела выше 38°С;
• мукалтин, или корень солодки, или настойку алтея и др. (для разжижения и выделения мокроты);
• пертусин — при повышенном кашлевом рефлексе; тусупрекс, или бронхолитин, или глаувент — при сухом кашле; либексин — при упорном болезненном кашле; бромгексин — при влажном кашле и трудноотходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса — при длительно сохраняющемся кашле;
• детям старше 2-х лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты;
• шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% раствора натрия бикарбоната или др.;
• аскорбиновая кислота или поливитамины;
• антигистаминные препараты (тавегил, или супрастин, или задитен или др.);
• бактериальный лизат местного действия (ИРС19)
Этиотропная терапия
Имеет решающее значение, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний. При гриппе и других вирусных ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, PC-инфекция и др.) назначают арбидол (0,1 г, таблетки) или амиксин (0,06 г, таблетки, детская форма).
Арбидол принимают внутрь до еды. Режим лечения: при неосложненных формах болезни детям старше 12 лет назначают по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 2,4 г), детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза — 1,2 г); при осложненных формах гриппа или других ОРВИ — детям старше 12 лет по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза — 3,8 г); детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 0,1 г один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза 1,9 г).
Амиксин принимают внутрь после еды. Детям с 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г один раз в день на 1, 2 и 4 день от начала лечения (курсовая доза — 0,18 г в течение 4 дней); при осложненных формах по 0,06 г один раз в день на 1, 2, 4, 6 день от начала лечения (курсовая доза — 0,24 г в течение 6 дней).
При тяжелом гриппе и ОРЗ целесообразно ввести донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител: детям до 2-х лет — 1,5 мл; от 2-7 лет — 3 мл, старше 7 лет и взрослым — 4,5-6,0 мл. При гипертонических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.
При осложненных ОРВИ и ОРЗ предположительно бактериальной этиологии, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота, или антибиотик из группы цефалоспоринов, желательно в сочетании с впрыскиванием в носовые ходы бактериального лизата ИРС19 до 3-5 раз в сутки. При тяжелых формах антибиотик назначают внутримышечно или внутривенно изолированно или в различных комбинациях.
При ОРЗ, предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии, назначают макролидный антибиотик (эритромицин, азитромицин, рокситромицин или др. в возрастной дозировке).
Интенсификация (усиление этиотропной терапии)
Всем больным ОРЗ, независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов:
• ИРС19 по 2-3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции;
• бронхо-мунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней
При явлениях ярковыраженного фарингита целесообразно назначать бактериальный лизат Имудон в форме таблеток для рассасывания в полости рта (по 1 табл. 6-8 раз в сутки).
Все указанные препараты в разделе интенсификации при необходимости можно назначать вместе с антибиотиками.
Синдромальная терапия
При наличии ярковыраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) используется:
• 50% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор новокаина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи («красная гиперемия») проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело теплой водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой +8-10°С). При «белой гипертермии» (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин);
• для снятия судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор седуксена: до 1 года — 0,3-0,5 мл; в 1-7 лет — 0,5-1,0 мл; в 8-14 лет -1,2 мл 1 раз в день;
• при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% раствором строфантина, или 0,2% норадреналина, или 1% мезатона в возрастной дозировке;
• при появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон по 5-10 мг на 1 кг массы в сутки, лазикс — по 0,5-1 мг/кг, маннитол — по 1,5 г/кг в сутки;
• с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг)
При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин по 50-100 мг 1-3 раза в сутки, атровент (ипратропиум бромид) в ингаляциях по 8-20 кап. 3-4 раза в сутки, сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки, беродуал (комбинация ипратропиума бромида и фенотерола) по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки.
В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ед. на 5 г сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-10 мл/кг), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.
Дополнительные условия
Для предупреждения супер- и реинфицирования и профилактики осложнений лечение больного лучше проводить в домашних условиях или в боксированном отделении.
Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.), когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста при тяжелых формах гриппа и ОРЗ, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.). Лучше использовать амоксицилин/клавулановую кислоту (аугментин, амоксиклав) per os. При тяжелых бактериальных осложнениях антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно.
Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате.
Наблюдение и контроль
Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия 5-7 дней, синдромальная терапия — до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.
Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала болезни. Посещение организованного коллектива (детское дошкольное учреждение, школа) разрешается после клинического выздоровления.
Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При гриппе, вызванном вирусом гриппа А, в течение 20 лет успешно применяется римантадин, который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов гриппа А, выделенных за эти годы. Римантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день — 300 мг однократно, 2 день — 200 мг и 3 день -100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов.
К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата нового поколения озельтамивира(Тамифлю).Озельтамивир фосфат является высокоэффективным про-лекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов гриппа А и В — озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме про-лекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из-за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии.
Эффективным при гриппе А и В является арбидол. В последнее десятилетие в комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства- интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции -синтезе вирус-специфических белков.
Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-а2 и антиоксиданты — токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин — высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при гриппе. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно.
Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин, обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4-6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора.
Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.
Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней.
Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней.
Из средств симптоматической терапии следует упомянуть средства от кашля и отхаркивающие препараты. При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих капель в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита.
Показаниями к госпитализации являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный и менингеальный синдром и геморрагический синдром.
Лечение больных тяжелыми формами гриппа чрезвычайно сложно. Тяжесть течения болезни определяют выраженность токсикоза и циркуляторные нарушения, наличие бактериальных осложнений и нарушение важнейших систем жизнеобеспечения больного.
Для уменьшения токсикоза вводится противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25-50 мл внутривенно капельно. С целью дезинтоксикации используется сухая плазма крови, гемодез, декстраны внутривенно. Для борьбы с отеком мозга и при его угрозе применяют фуросемид, глюкокортикоиды. В патогенетической терапии гриппа используются препараты с антипротеазной (контрикал, гордокс) и антиоксидантной (олифен, витамин С, а-токоферол) активностью. Введение контрикала (10-20 тыс ЕД внутривенно капельно) приводит к уменьшению активности калликреин-кининовой системы и активации фибринолитической, а также к некоторому угнетению свертывающей системы крови. Антиоксиданты повышают эффективность тканевого дыхания. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция